Peranan Tindakan Episiotomi dalam Mencegah Ruptur Perineum Totalis

I.  Pendahuluan

Episiotomi merupakan tindakan operasi dikaitkan dengan persalinan normal untuk memperpendek kala dua dan masih tetap merupakan tindakan kontroversi karena tidak semua persalinan memerlukan tindakan. ¹

Sejarah episiotomi cukup panjang di mulai oleh Fielding Ould (1742), yang mengemukakan agar dilakukan episiotomi pada persalinan yang sukar sehingga kala duanya dapat diperpendek. Untuk pertama kali, tahun 1857 ”Episiotomi” oleh Carld Braun sebagai suatu tindakan insisi pada perineum. Anna Boumall(1878) membawa teknik operasi episiotomi ke Amerika Serikat dari Austria. Pomeroy (1918) menganjurkan episiotomi pada gravid untuk mengurangi lamanya persalinan. De Lee (1920) melakukan profilaksis episiotomi untuk memperpendek kala dua pada forceps ekstraksi. De Lee mengemukakan alasan melakukan episiotomi yaitu : ¹

1.    Memperpendek persalinan kala dua

2.    Mempertahankan integritas dasar panggul

3.    Mengurangi trauma kepala janin

4.    Menghindari trauma septum rektovaginal

Adapun salah satu penyebab kematian post partum adalah perdarahan post partum. Perdarahan post partum ini sendiri dapat di sebabkan oleh robekan jalan lahir, maupun adanya gangguan tonus rahim.  Robekan jalan lahir ini dapat dikenali jika ada terdapat perdarahan lebih dari 500cc setelah melahirkan, dan ditemukan kontraksi uterus baik. ^2,3

Menurut penelitian di Amerika tentang faktor penyebab kematian pasca persalinan, berupa perdarahan post partum, dalam hal  ini akibat robekan jalan lahir, maka robekan perineum, menduduki peringkat pertama diikuti dengan robekan vagina, dan yang paling terakhir adalah robekan serviks.

II. Anatomi

Alat genitalia terbagi atas dua bagian besar, yaitu : alat genitalia eksterna dan alat genitalia interna. ²

a. Alat genitalia eksterna :

            Alat genitalia eksterna terbagi atas: ^2,3

a.    Mons veneris : bagian yang menonjol di atas mons pubis. Pada wanita dewasa terdapat rambut kemaluan.

b.    Labia mayora : terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong dan mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak.

c.    Labia minora : lapisan tipis dari kulit sebelah dalam labia mayora.ke depan kedua bibir kecil bertemu di depan dan membentuk di atas klitoris, preputium klitoris, dan di bawah klitoris, frenulum klitoridis. Ke belakang, kedua bibir kecil juga bersatu membentuk fossa navikulare.

d.    Klitoris : kira – kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis, dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga amat sensitif.

e.    Vulva : berbentuk lonjong, dengan ukuran panjang dari anterior ke posterior, dan  anterior di batasi oleh klitoris, lateral kanan dan kiri dibatasi oleh ke dua labium minora, dan posterior oleh perineum; embriologik sesuai dengan sinur urogenitalis. Sekitar 1-1,5 cm di bawah klitoris di temukan orifisium uretra eksternum. Tidak jauh dari OUE, di kiri dan di kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia skene. Saluran skene itu analog dengan kelenjar prostat pada laki – laki. Di kiri dan kanan bawah, dekat fossa navikulare, terdapat kelenjar bartolin. Kelenjar ini terletak di bawah otot konstriktor kunni dan memiliki saluran yang bermuara di vulva, tidak jauh dari fossa navikulare. Pada koitus kelenjar bartholin mengeluarkan getahnya.

     

Dikutip dari William obstetrics – 22^nd edisi 2005

 

                

f.     Bulbus vestibuli kanan dan kiri : terletak dibawah selaput lendir vulva, dekat ramus ossis pubis. Besarnya 3-4 cm panjang, 1-2 cm lebar, dan 0,51-1 cm tebal; mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup oleh muskulus iskiocavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Embriologik sesuai dengan korpus cavernosum penis. Pada waktu persalinan, biasanya kedua bulbus tertarik keatas, ke bawah arkus pubis, akan tetapi bagian bawahnya yang melingkari vagina sering mengalami cedera, dan sekali – sekali timbul hematom vulva atau perdarahan.

g.    Introitus vagina : mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda – beda, introitus vagina ditutupi oleh hymen. Hymen ini juga memiliki bentuk, dan konsistensi yang berbeda. Umumnya hymen robek karena koitus, dan biasanya robek pada arah jam 5 atau 7, dan sampai dasar dari selaput dara itu. Sesudah persalinan hymen robek pada beberapa tempat,dan yang tersisa adalah sisa – sisa hymen (karunkula himenalis) saja.

h.    Perineum : yang terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata – rata 4 cm.

b. Alat genitalia interna :

a.    Vagina : liang kemaluan yang dapat ditemukan setelah melewati introitus vaginalis. Vagina adalah saluran senggama yang menghubungkan antara introitus vaginalis dengan uterus. Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simfisis ke promontorium. Dinding depan vagina panjangnya 6,5 cm dan dinding belakang vagina panjangnya 9 cm. Bentuk vagina sebelah dalam berlipat – lipat di sebut rugae; di sebelah tengah ada ada bagian yang lebih keras disebut columna rugarum. Rugae – rugae ini memungkinkan vagina untuk melebar pada saat persalinan. Hal ini sesuai dengan fungsinya sebagai bagian terlunak pada jalan lahir. Di vagina tidak terdapat kelenjar – kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri dari epitel gepeng tak bertanduk, di bagian bawahnya terdapat jaringan ikat yang banyak mengandung pembuluh darah. Pada kehamilan terdapat hipervaskularisasi lapisan jaringan tersebut, sehingga dinding vagina terlihat kebiru – biruan, atau yang biasa disebut livide. Di bawah jaringan ikat terdapat otot – otot dengan susunan yang sesuai dengan susunan otot – otot usus. Bagian dalamnya terdiri atas muskulus sirkularis dan bagian luarnya terdiri atas muskulus longitudinalis. Di sebelah luar otot – otot ini terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan berkurang elastisitasnya pada wanita usia lanjut. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani. Di sebelah atas vagina membentuk fornises lateralis sinistra et dextra; 1,5 cm diatas forniks lateralis, dalam perineum terletak ureter, dan pada tempat itu, ureter melintasi arteria uterine.hal ini penting pada saat proses penjahitan robekan serviks yang lebar, dan dekat pada arteria uterine serta ureter berada. ²

Vagina mendapat darah dari: ²

1.    Arteria uterina, yang melalui cabangnya member darah ke vagina bagian 1/3 tengah atas vagina.

2.    Arteria vesikalis inferior, yang melalui cabangnya memperdarahi 1/3 bagian tengah vagina.

3.    Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pudendus interna, yang memberi darah ke 1/3 bagian bawah vagina.

Darah kembali melalui pleksus vena yang ada, antara lain pleksus pempiniformis, ke vena hipogastrika dan vena iliaka ke atas. Kelenjar getah bening ( limfe ) yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di regio inguinalis. ²

b.    Uterus

c.    Tuba falopii

d.    Ovarium

Anatomi jalan lahir :

Jalan lahir dibagi atas : bagian tulang – tulang panggul dan artikulationya dan bagian lunak, yang terdiri atas otot – otot, jaringan, dan ligament. ⁴

Anatomi jalan lahir yang akan saya bahas kali ini adalah anatomi jalan lahir bagian lunak. Dimana hal ini berhubungan dengan perdarahan post partum terutama ruptur perineum totalis. ⁴

a.    Bagian lunak jalan lahir :

                        Pada kala pengeluaran (kala II) ikut membentuk jalan lahir segmen bawah uterus, serviks uterus, dan vagina. Pada akhir kehamilan + 38 minggu, serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan usia 16 minggu. Umumnya serviks disebut matang bila teraba sebagai bibir. Dan ini terjadi pada kehamilan 34 minggu. Pada primigravida, hal ini ditemukan pada kehamilan hampir aterm. ³

                        Otot – otot yang menahan dasar panggul di luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinei transversus superficialis. Di bagian tengah, ditemukan otot – otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot – otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus, antara lain, muskulus iliokoksogeus, muskulus iskokoksigeus, muskulus perinei transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih kedalam lagi ditemukan otot – otot yang paling kuat, disebut diagfrahma pelvis, trutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian belakang pintu bawah panggul. Letak muskulus ini sedemikian rupa, sehingga bagian depan berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis, di dalam trigonum ini terdapat uretra, vagina, dan rectum. ⁵

Dalam diagfrahma pelvis, berjalan nervus pudendus yang masuk ke dalam rongga panggul melalui kanalis alcock, terletak antara spina iskiadika dan tuber iskii. Pada persalinan sering dilakukan pudendus block anesthesia, sehingga rasa sakit dapat  dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, penjahitan ruptura perinea. ²

b.   Perineum :

                        Perineum terletak di antara introitus vaginalis dengan rectum. Dia dibentuk oleh muskulus bulbocavernosus dan muskulus perinea transversum. Dan beberapa otot penyokong diantaranya adalah muskulus puborektalis dan spinkter ani eksterna. ⁵

               Muskulus penyokong dan pembentuk perineal body. Dikutip dari kepustakaan 5

Sphincter ani eksterna dan  sphincter ani interna, atau yang biasa disebut dengan kompleks sphincter anal, merupakan jaringan otot halus yang merupakan kelanjutan dari otot halus pada kolon. Dengan ketebalan mencapai 3-4 cm. ⁵

                        Spinter ani interna berfungsi untuk mengontrol serta mengatur, frekuensi dan kekuatan tonus untuk mengeluarkan feces. Atau dengan kata lain sangat berperan dalam proses defekasi. Jika terjadi laserasi atau robekan pada spinter ani interna maka dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia alvi. ⁶

III. Jenis Episiotomi

Insisi episiotomi umumnya menggunakan gunting khusus, tetapi dapat juga insisi dilakukan dengan pisau. Berdasarkan lokasi insisi maka dikenal 4 jenis, yaitu :

1.    Episiotomi medialis.

Insisi dimulai pada garis tengah kommisura posterior lurus ke bawah tetapi tidak sampai mengenai serabut sfingter ani.

Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah :

a.      Perdarahan yang timbul dari luka episiotomi lebih sedikit oleh karena merupakan daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah.

b.      Insisi sifatnya simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan.

Kerugian adalah dapat terjadi rupture perinea tinggkat III inkomplet (laserasi m.sfingter ani) atau komplet (laserasi dinding rectum).

2.    Episiotomi mediolateralis

Insisi disini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah insisi dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm.

Insisi disini sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah rupture perinei tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak pembuluh darahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.

 

Episiotomi Medio-lateral

3.    Episiotomi lateralis

Insisi disini dilakukan kearah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka insisi dapat melebar ke arah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.

4.    Insisi Schuchardt

Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi insisinya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rectum, serta insisinya lebih lebar.  

 

Jenis episiotomi

IV. Indikasi

Indikasi episiotomi dapat berasal dari faktor ibu maupun faktor janin.

1.    Indikasi ibu antara lain adalah :

a.    Primigravida umumnya

b.    Perineum kaku dan riwayat robekan perineum pada persalinan yang lalu

c.    Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar

d.    Arkus pubis yang sempit.

2.    Indikasi janin antara lain adalah :

a.    Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.

b.    Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, letak defleksi, janin besar.

c.    Pada keadaan  dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala dua seperti gawat janin, tali pusat menumbung.^1,8

V. Tindakan

Saat yang tepat untuk melakukan episiotomi adalah saat perineum sudah tipis, saat his dan mengejan, serta lingkaran kepala sekitar 5-6 cm. Tujuan dilakukan episiotomi adalah menghindari terjadi ruptur spontan, membuat luka menjadi teratur sehingga menjahit lebih mudah, dan mempercepat persalinan tanpa merusak keutuhan otot dasar panggul.¹

Bila episiotomi dilakukan terlalu cepat, maka perdarahan yang timbul dari luka episiotomi bisa terlalu banyak, sedangkan bila episiotomi dilakukan terlalu lambat maka otot-otot dasar panggul sudah sangat teregang sehingga salah satu tujuan episiotomi itu sendiri tidak akan tercapai. ⁸

a.    Resiko episiotomi :

1.    Kehilangan darah yang lebih banyak

2.    Pembentukan hematoma

3.    Kemungkinan infeksi lebih besar

4.    Introkoitus lebih lebar

5.    Luka lebih terbuka lagi

b.    Lapisan yang terinsisi pada tindakan episiotomi adalah :

1.    Dinding posterior lapisan mukasa vagina

2.    Lapisan kulit perineum serta jaringan subkutisnya

3.    Muskulus bulbokavernosus

4.    Muskulus transverses perinea superfisialis

5.    Muskulus transverses perinea profundus

6.    Muskulus bulbococcygeus

VI. Robekan Perineum

            Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan cara menjaga supaya jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Ataupun sebaliknya terlalu lama. ⁷

            Robekan perineum, umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat.

Adapun robekan perineum terdiri dari 4 stadium atau tingkatan luka. Yaitu: ³

a.       Stadium I       : Robekan masih sebatas kulit dan mukosa vagina, tapi belum mengenai fascia dan otot.

b.      Stadium II      : Robekan sebatas kulit,  mukosa, fascia, dan otot, tapi belum mencapai sfingter ani.

c.       Stadium IIIa   : Robekan telah mencapai kulit, mukosa, dan otot serta melukai sebagian sfingter ani eksterna.

d.      Stadium IIIb   : Robekan telah mencapai kulit, mukosa, otot, dan seluruh sfingter ani eksterna.

e.       Stadium IIIc   : Robekan telah mencapai kulit, mukosa, otot, dan seluruh sfingter eksterna dan sfingter interna.

f.       Stadium IV    : Ruptur perineum totalis, yang mengenai kulit, mukosa, otot, sfingter eksterna dan sfingter interna, serta mencakup mukosa atau lumen rektum.

VII.         Penjahitan (Repair) Luka Episiotomi.

Teknik penjahitan luka episiotomi sangat menentukan hasil penyembuhan luka episiotomi, bahkan lebih penting dari jenis episiotomi itu sendiri. Penjahitan biasanya dilakukan setelah plasenta lahir, kecuali bila timbul perdarahan yang banyak dari luka episiotomi maka dilakukan dahulu hemostasis dengan mengklem atau mengikat pembuluh darah yang terbuka. ⁸

Beberapa prinsip dalam penjahitan luka episiotomi yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut:

1.    Penyingkapan luka episiotomi yang adekuat dengan penerangan yang baik, sehingga restorasi anatomi luka dapat dilakukan dengan baik.

2.    Hemostasis yang baik dan mencegah dead space.

3.    Penggunaan benang jahitan yang mudah diabsorbsi.

4.    Pencegahan penembusan kulit oleh jahitan dan mencegah tegangan yang berlebihan.  

5.    Jumlah jahitan dan simpul jahitan diusahakan seminimal mungkin.

6.     Hati-hati agar jahitan tidak menembus rektum.

7.    Untuk mencegah kerusakan jaringan, sebaiknya dipakai jarum atraumatik. ⁸

Perbaikan episiotomi mediana

a.   Menjahit luka episiotomi tingkat I

Bentuk luka cukup teratur sehingga bayangan anatomis dapat diperhitungkan, seperti :

1.    Jahitlah ujung luka  dimulai dari 1 cm dari puncak luka bagian bawah terlebih dahulu, menyatukan dengan ujung luka di dinding vagina.

2.    Dengan menyatukan kedua ujung luka dinding vagina dengan luka sekitar anus, akan dijumpai dua luka baru.

3.    Kedua luka baru ini dapat dijahit dengan jahitan berkelanjutan atau jahitan simpul.

b.   Menjahit luka episiotomi tingkat II

Karena perlukaan cukup dalam, tetapi belum mengenai sfingter ani, pada prinsipnya :

1.    Jaringan submukosa vagina di jahit terlebih dahulu untuk mengurangi ruangan kosong, sebagai tempat terjadinya perdarahan atau timbunan debris lainnya.

2.    Teknik menjahit sama dengan teknik jahitan episiotomi tingkat pertama.

3.    Untuk mengembalikan bentuk anatomisnya, dipergunakan jahitan “hymen” sebagai titik orientasi.

4.    Dari jahitan hymen dapat diteruskan ke dalam dan keluar menuju kulit perineum.  

5.    Dengan demikian, bentuk anatomis dapat dikembalikkan pada keadaan semula.

Used with permission from Ciné-Med, Inc., 127 Main St. N, Woodbury, CT 06798-2915. Copyright© Ciné-Med, Inc.

c.   Menjahit luka episiotomi totalis

Prinsipnya adalah :

1.    Menjahit luka mukosa rectum harus sedemikian rupa sehingga tepi mukosanya menghadap ke lumen rectum

2.    Arah mukosa ke lumen rectum, dengan tujuan menghindari terjadinya fistula rektovaginal dan infeksi terhadap luka jahitan serta untuk dapat melakukan jahitan demikian, salah satu jari dapat ditempatkan pada rectum sehingga mukosanya dapat dilihat dengan baik.

3.    Setelah mukosa rectum dapat dijahit dengan semestinya, submukosa dijahit untuk menutupinya sebagai lapisan kedua dan menambah kuatnya septum rektovaginalis.

4.    Sarung tangan yang dipergunakan harus diganti untuk melindungi jari dalam rectum dan dalam menjahit selanjutnya, untuk menghindari kontaminasi bakteri.

5.    Sfingter ani dipegang dengan kedua klem Ellis dan dijahit dengan benang halus, kuat, dan direabsorbsi lambat dengan dua sampai empat jahitan simpul.

6.    Submukosa vagina dijahit sehingga menambah kuat perlindungan dari kemungkinan terlepasnya luka jahitan.

7.    “Hymen” sebagai titik sentral dipegang dengan benang, tetapi belum diikat simpul untuk memudahkan orientasi.

8.    Jahitan mulai dari dalam submukosa vagina, dapat secara berkelanjutan atau dengan jahitan simpul.

9.    Setelah bagian dalam vagina dapat ditata sesuai dengan keadaan anatomisnya, barulah “benang pada hymen” dikeratkan.

10. Selanjutnya, jahitan pada dinding perineum dengan mudah dapat diteruskan sesuai dengan situasi anatomis semula.^1,3

        

Teknik menjahit total perinea ruptura. Mulai dari sfingter ani eksternum.

End-to-end technique for repairing external anal sphincter.

Overlapping technique for repairing external anal sphincter.

VII.         Keuntungan dan Kerugian dari setiap jenis Episiotomi. ³

1.  Episiotomi median :

a.    Mudah diperbaiki (dijahit), tidak akan mempengaruhi keseimbangan otot dikanan kiri dasar pelvis

b.     Kesalahan penyembuhan jarang, insisi akan lebih mudah sembuh, karena bekas insisi tersebut mudah dirapatkan

c.     Tidak begitu sakit masa nifas

d.    Dispareuni jarang terjadi

e.     Hasil akhir anatomic selalu bagus

f.      Hilangnya darah lebih sedikit

Didaerah insisi ini hanya terdapat sedikit pembuluh darah

g.    Perluasan shingter ani dan dalam rectum agak sering.

2.  Episiotomi Mediolateral :

a.   Lebih sulit memperbaikinya(menjahitnya), insisi lateral akan menyebabkan distorsi (penyimpangan) keseimbangan dasar pelvis.

b.   Kesalahan penyembuhan lebih sering, otot-ototnya agak lebih sulit untuk disatukan secara benar (aposisinya sulit).

c.   Rasa nyeri pada sepertiga kasus selama beberapa hari

d.   Kadang-kadang diikuti dispareuni

e.   Hasil akhir anatomik tidak selalu bagus (pada 10% kasus), Terbentuk jaringan parut yang kurang baik

f.    Kehilangan darah lebih banyak

g.   Daerah insisi kaya akan fleksus venous

h.   Perluasan ke shingter lebih jarang  

Table 1. episiotomi mediana atau mediolateral keuntungan dan kerugian

EPISIOTOMI
	MEDIANA	MEDIOLATERAL
Menjahit	Mudah	Agak sulit
Jahita gagal	Jarang	Sering
Sakit	Jarang	Sering dispareuni
Anatomis	Baik	Sulit dilakukan masih ada bekasnya
Perdarahan	Minimal	Banyak
Dispareuni	Jarang	Sering
Meluas	Sering	jarang

VIII.       Komplikasi ³

Komplikasi episiotomi adalah :

1.    Nyeri post partum dan dyspareunia

2.    Rasa nyeri setelah melahirkan lebih sering dirasakan pada pasien bekas episiotomi, garis jahitan (sutura) episiotomi lebih menyebabkan rasa sakit. Jaringan parut yang terjadi pada bekas luka episiotomi dapat menyebabkan dyspareunia apabila jahitannya terlalu erat

3.    Nyeri pada saat menstruasi pada bekas episiotomi dan terabanya massa

4.    Trauma perineum posterior berat

5.    Trauma perineum anterior

6.    Cedera dasar panggul dan inkontinensia urin dan feses

7.    Infeksi bekas episiotomi

Infeksi lokal sekitar kulit dan fasia superficial akan mudah timbul pada bekas insisi episiotomi

8.    Gangguan dalam hubungan seksual

Jika jahitan yang tidak cukup erat, menyebabkan akan menjadi kendur dan mengurangi rasa nikmat untuk kedua pasangan saat melakukan hubungan seksual.

Daftar Pustaka

1.    Manuaba IBG. Episiotomi dan Perbaikan Ruptura Prineal Totalis, Dasar-dasar Operasi Ginekologi, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006. p. 156-163

2.    Prawirohardjo S. Perlukaan dan peristiwa Lain Dalam Persalinan; dalam; Ilmu Kebidanan ed.3, Jakarta; YBP-SP; 2005. P664-67.

3.    Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD, Labor Delivery, in : Textbook Of Williams Obstetric 22^th ed, United State of America; McGraw-Hill; 2005.p.443-72.

4.    The Royal Women’s Hospital. Perineal Repair, Safe Procedure, 28 Ags, 2009. [online] 6 September 2009 at www.womenshospitalaustralian.com

5.    American Journals. Repair Of Obstetric Perineal Lacerations, 15 Oct 2003. [online] 6 September 2009 at www.americanfamilyphysicianjournal.co.id

6.    The Royal Women’s Hospital. Perineal Treatment And Assesment, 28 Ags, 2009. [online] 6 September 2009 at www.womenshospitalaustralian.com

7.    Tuggy ML, Garcia J. Third and fourth degree repair of perineum, 16 Feb, 2007. [online] 6 September 2009. Available At www.elsevier.com

8.    Rusda M. Anestesi Infiltrasi pada Episiotomi, 2004 [online] 3 September 2009, Available At www.google.com