Contoh Status Jiwa

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F 20.0)

IDENTITAS PASIEN

Nama                           : Tn. AF

Umur                           : 27 tahun

Jenis kelamin               : Laki-laki

Suku                            : Bugis

Agama                         : Islam

Status perkawinan       : Belum menikah

Warga negara              : Indonesia

Pendidikan                  : STM

Pekerjaan                     : Kuli bangunan

Alamat                                    : Desa Pana, Kec. Alla, Kab. Enrekang

Tanggal masuk RS      : 2 April 2010

LAPORAN PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis pada tanggal 10 April 2010, dan alloanamnesis pada tanggal 2 April 2010 dari Ny. J, 56 tahun, pekerjaan IRT, pendidikan SD, ibu kandung pasien.

I.     RIWAYAT PENYAKIT

A.    Keluhan utama

Mengamuk

B.     Riwayat gangguan sekarang

o   Keluhan dan gejala :

Dialami sejak ±1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering keluar meninggalkan rumah tanpa tujuan yang jelas dan sering memukul orang. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan dan kadang melihat bayangan naga. Pasien sering bicara sendiri. Pasien juga merasa sering mengeluh sakit kepala dan badan terasa panas.

o   Hendaya / disfungsi :

·         Hendaya sosial (+)

·         Hendaya pekerjaan (+)

·         Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

o   Faktor stressor psikososial :

Tidak jelas

o   Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya : ada

C.       Riwayat gangguan sebelumnya

a.       Riwayat penyakit terdahulu:

o   Trauma kapitis (-)

o   Infeksi (+) malaria pada tahun 2008.

o   Kejang (-)

b.      Riwayat penggunaan zat psikoaktif:

NAPZA

·         Merokok (+) 1-2 bungkus sehari sejak kelas 3 SMP

·         Alkohol (+) tidak sering, minum anggur atau tuak.

·         Obat-obatan lainnya (-)

c.       Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:

·         Pasien pernah dirawat di RS. Dadi dengan keluhan yang sama sebanyak dua kali dan berobat tidak teratur. Dirawat pertama kali pada tanggal 8 Agustus – 11 Oktober 2009 dan didiagnosa skizofrenia paranoid. Kemudian dirawat yang kedua kali pada tanggal 25 Oktober – 23 Desember 2009 dan di diagnosa kembali sebagai skizofrenia paranoid.

D.      Riwayat kehidupan pribadi :

o   Pasien lahir normal, dibantu oleh dukun

o   Riwayat pertumbuhan fisik sesuai dengan anak lain seusianya.

o   Pendidikan terakhir tamat STM

o   Pasien sebelumnya bekerja sebagai kuli bangunan sejak tamat STM.

o   Pasien agak pendiam tapi mudah bergaul.

E.       Riwayat kehidupan keluarga :

o   Anak ke-5 dari 8 bersaudara [♀,♀,♀,♂,(♂),♀,♂,♂]

o   Belum menikah

o   Hubungan dengan keluarga baik.

o   Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada

F.      Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal serumah bersama dengan ibu serta kedua adik laki-lakinya. Orang tua pasien sudah bercerai dan saudara-saudara pasien yang lain telah menikah dan tinggal bersama suami/istrinya masing-masing.

G.    Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa sakit dan membutuhkan pertolongan.

AUTOANAMNESA (10 April 2010)

DM      : Selamat siang pak.

P          : Siang dok.

DM     : Perkenalkan nama saya Vindy, dokter  muda yang bertugas disini. Nama bapak siapa?

P          : Firman dok.

DM     : Firman tinggal dimana?

P          : Di Enrekang dok.

DM     : Siapa yang antar Firman kesini?

P          : Ibuku dok.

DM     : Tanggal berapa Firman lahir?

P          : Kulupami jg dok.

DM     : Sekarang sudah umur berapa?

P          : Kalo tidak salah sudah 27 tahun.

DM     : Kenapa Firman dibawa kesini ?

P          : Mengamuk ka dok.

DM     : Apa yang membuat firman mengamuk?

P          : Karena sakit sekali saya rasa dok.

DM     : Apanya yang sakit?

P          : Sering sakit badanku baru panas sekali juga badanku. Biasa kalau ndak tahan ka pergi ka mandi ke sungai.

DM     : Apa ada juga pengalamannya yang luar biasa? Yang sering dialami belakangan ini?

P          : Ada. Biasa saya lihat bayangan.

DM     : Bayangan apa?

P          : Naga. Biasa kalau dia muncul dia masuki saya. Kalau dia masuk langsung ka pingsan.

DM     : Jadi Firman tahu kalau dimasuki oleh naga?

P          : Tahu dok, karena biasanya tidak sadar ka.

DM     : Apa rasanya kalau lagi dimasuki naga?

P          : Tidak ada rasanya. Saya lawan saja tapi tidak mampu ka lawan ki, jadi langsung ka pingsan.

DM     : Bagaimana bentuknya itu naga?

P          : Besar, warna hijau, dan bintik-bintik.

DM     : Apa hanya naga yang firman lihat?

P          : Biasa macan juga. Ganti-ganti.

DM     : Apa ada lagi pengalaman yang lain? Atau  mungkin ada suara-suara aneh yang firman dengar?

P          : Iya. Sering ka’ dengar suara-suara aneh.

DM     : Apa dia bilang?

P          : Dia ejek ka.

DM     : Kapan biasa muncul?

P          : Biasa kalau sendiri ka muncul itu naga dan suara bisikan mengejek. Biasa juga kalau bawa motor ka, sampai-sampai itu naga kayak mau kasih jatuh ka.

DM     : Bagaimana caranya itu naga mau menjatuhkan Firman?

P          : Itu naga berusaha untuk jatuhkan ka. Biasanya dia coba untuk menghalang-halangi jalanku baru berusaha untuk tabrak ka  supaya jatuh.

DM     : Jadi kita pernah jatuh?

P          : Tidak.

DM     : Apa yang membuat itu naga mau mencelakai Firman?

P          : Tidak tau juga dok. Tidak tau juga kenapa dia mau celakai ka. Mungkin karena selalu ka lawan ki kalau mau masuk kedalam badanku. Makanya dia marah.

DM     : Ada keluhan lain?

P          : Iya dok. Saya pernah kena malaria waktu kerja di Papua.

DM     : Kapan firman kena sakit malaria?

P          : Waktu tahun 2008 dok.

DM     : Apa yang Firman lakukan di Papua?

P          : Saya kerja. Saya jadi kuli bangunan disana.

DM     : Berapa tahun Firman kerja di Papua?

P          : Sekitar 3 tahun ka disana dok.

DM     : Apa pendidikan terakhirnya?

P          : STM dok

DM     : Berapa orang  bersaudara?

P          : Banyak saudaraku, ada 8 orang.

DM     : Firman anak keberapa?

P          : Saya anak ke-5 dok.

DM     : Apa Firman tau artinya panjang tangan?

P          : Suka mencuri dok.

DM     : Kalau tong kosong nyaring bunyinya?

P          : hmm.....orang yang suka banyak bicaranya.

DM     : Bagaimana kalau bagai air di daun talas?

P          : Tidak tetap pada pendiriannya dok.

DM     : Berapa 100-7?

P          : 93.

DM     : Terus berapa 93-7?

P          : Hmm...85 dok. Ehh..86.

DM     : Kalau 86-7?

P          : 79.

DM     : Coba kita ulang angka yang saya sebut...7,3,4,8,2

P          : 7,3,4,8,2

DM     : Kalau Firman ketemu dompet dijalan, apa yang akan dilakukan?

P          : Saya ambil saja. Kan itu yang namanya rejeki.

DM     : Firman masih ingat namaku?

P          : Dokter Vindy.

DM     : Apa firman sudah makan siang?

P          : Belum dok

DM     : Sudah minum obatnya?

P          : Sudah tadi.

DM     : Oke firman. Terima kasih atas waktunya.

P          : Sama-sama dok

II.     STATUS MENTAL

A.    Deskripsi Umum

1.      Penampilan : Seorang laki-laki umur 27 tahun, wajah sesuai umur, menggunakan pakaian berwarna ungu gelap dan celana panjang hitam. Rambut botak, kulit sawo matang, penampilan pasien cukup rapi.

2.      Kesadaran : Berubah

3.      Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang.

4.      Pembicaraan : Spontan, intonasi dan volume suara biasa.

5.      Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperratif.

B.     Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

1.      Afek              : Terbatas.

2.      Keserasian     : Kurang serasi

3.      Empati          : Tidak dapat diraba-rasakan.

C.     Fungsi Intelektual (kognitif)

1.      Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan.

2.      Daya konsentrasi : Cukup.

3.      Orientasi :

o   Waktu    : Baik

o   Tempat   : Baik

o   Orang     : Baik

4.      Daya ingat:

o   Segera                : Baik

o   Jangka pendek   : Baik

o   Jangka panjang  : Baik.

5.      Pikiran abstrak : Masih di observasi.

6.      Bakat kreatif : Tidak ditelusuri.

7.      Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup.

D.    Gangguan Persepsi

1.      Halusinasi                 : Halusinasi auditorik berupa suara bisikan

Halusinasi visual berupa  melihat bayangan naga  dan macan.

2.      Ilusi                           : Tidak ada

3.      Depersonalisasi         : Ada (merasakan bayangan naga masuk kedalam

                                badannya dan setelah itu pasien menjadi pingsan)

4.      Derealisasi                 : Tidak ada.

E.     Proses Berpikir

1.      Arus pikiran:

a.       Produktivitas        : Cukup

b.      Kontiniuitas         : Relevan dan koheren

c.       Hendaya berbahasa : tidak ada.

2.      Isi pikiran :

a.       Preokupasi            : Tidak ada.

b.      Gangguan isi pikiran: Waham kejaran (Selalu merasa dikejar oleh

seekor naga sampai mau didorong jatuh dari             motor)

F.      Pengendalian Impuls: Cukup (riwayat pengendalian impuls terganggu

      sebelum masuk RS)

G.    Daya Nilai

1.      Norma sosial              : Cukup.

2.      Uji daya nilai              : Terganggu.

3.      Penilaian realitas        : Terganggu.

H.    Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I.       Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

III.     PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

o   Status internus

T : 110/70 mmHg       N : 76 x/menit   P : 22 x/menit   S : 36,6°C

-       Anemi (-), ikterus (-), sianosis (-)

-       Toraks :

·         Inspeksi    : simetris kiri = kanan

·         Palpasi      : MT (-), NT (-)

·         Perkusi     : sonor kiri = kanan

·         Auskultasi : BP: pekak, rhonki -/-, wheezing -/-,

 BJ I/II murni reguler

-          Abdomen:

·         Inspeksi    : datar, ikut gerak napas.

·         Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

·         Palpasi      : hepar/lien tak ada pembesaran

·         Perkusi     : tympani

-          Ekstermitas : dalam batas normal

o   Pemeriksaan status neurologis

-       GCS : E4M6V5

-       Rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-)/(-)

-       Nervus cranialis : pupil bulat isokor ɸ 2,5mm /ɸ 2,5mm, refleks cahaya langsung (+)/(+), refleks cahaya tak langsung (+)/(+).

-       Nervus cranialis lainnya : dalam batas normal

-       Sensibilitas : dalam batas normal

-        Motorik: dalam batas normal

-       SSO : dalam batas normal

o   Anjuran pemeriksaan penunjang: Tes DDR

IV.     IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, 27 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan  mengamuk yang dialami sejak ±1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang mengejek dirinya dan kadang melihat bayangan yang dideskripsikannya sebagai  naga dan macan. Menurut pasien, bayangan itu sering memasuki dirinya dan terakhir pada saat di RS  Dadi. Biasanya setelah naga atau macan masuk ke dalam tubuhnya, pasien mengaku pingsan. Pasien juga merasa sering mengeluh sakit kepala dan badan terasa panas. Menurut ibunya, pasien sering bicara sendiri dan keluar rumah tanpa tujuan pasti dan sering memukul orang. Pasien pernah bekerja di papua sebagai kuli bangunan dan menderita penyakit malaria pada tahun 2008. Pendidikan terakhir pasien STM. Pernah dirawat dua kali di RS Dadi, terakhir dirawat tanggal 25 Oktober - 23 Desember 2009 dengan keluhan sama. Riwayat minum obat tidak teratur. Pasien belum menikah dan tinggal bersama ibunya. Pasien jarang tidur pada malam hari dan cepat tersinggung. Pada saat wawancara dengan pasien didapatkan pasien cukup tenang. Pemeriksaan dengan pembicaraan spontan, volume dan intonasi biasa. Afek terbatas, taraf pendidikan sesuai dengan pengetahuan. Orientasi baik, terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual, terdapat juga gangguan depersonalisasi berupa merasakan bayangan naga yang masuk kedalam tubuhnya. Terdapat gangguan proses berpikir berupa waham kejaran. Sikap pasien cukup kooperatif. Pengendalian impuls cukup. Tilikan derajat 6 dan dalam taraf dapat dipercaya.

V.     EVALUASI MULTIAKSIAL

o   Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk dan sering jalan keluar tinggalkan rumahnya tanpa tujuan jelas. Pasien sering mendengar suara-suara dan  kadang-kadang melihat bayangan. Pasien sering bicara sendiri. Pasien pernah memukul orang. Gejala sudah dialami sejak ±1 tahun yang lalu. Hal ini menimbulkan disabilitas dalam kehidupannya sehari-hari sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa. Pada pasien didapatkan hendaya berat dalam menilai realita, disertai gangguan persepsi (terdapat halusinasi auditorik dan visual, dan depersonalisasi) sehingga dimasukkan dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pasien tidak ditemukan kelainan organik sehingga digolongkan gangguan psikotik non-organik (fungsional). Adanya halusinasi auditorik dan waham  sehingga digolongkan kedalam skisofrenia. Gejala yang menonjol dari pasien adalah halusinasi auditorik dan visual disertai waham kejar sehingga digolongkan skisofrenia paranoid (F20.0). Adanya keluhan berupa sering sakit kepala dan badan terasa panas disertai adanya riwayat penyakit malaria pada tahun 2008 serta adanya depersonalisasi sehingga di didiagnosa banding dengan Gangguan Mental YTT akibat Kerusakan dan disfungsi Otak dan Penyakit Fisik (F06.9).

o   Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas.

o   Aksis III

Tidak ada diagnosis.

o   Aksis IV

Stressor psikososial tidak jelas

o   Aksis V

GAF 50-41 (gejala berat(serious), disabilitas berat)

VI.     DAFTAR PROBLEM

o   Organobiologik: Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga membutuhkan farmakoterapi.

o   Psikologis: Adanya hendaya berat dalam menilai realita sehingga memerlukan psikoterapi dan farmakoterapi.

o   Sosial: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien membutuhkan psikoterapi dan farmakoterapi.

VII.     PROGNOSIS

Faktor pendukung :

·         Adanya gejala positif yang lebih menonjol.

·         Subtipe paranoid.

·         Riwayat yang sama dalam keluarga tidak ada.

·         Tidak ada kelainan neurologis.

Faktor penghambat :

·         Riwayat premorbid sosial dan pekerjaan buruk.

·         Pasien belum menikah.

·         Faktor stressor tidak diketahui dengan jelas.

Dari faktor diatas maka prognosis dari pasien ini dubia et malam.

VIII.     PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Skisofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab yang banyak belum diketahui. Perjalanan penyakit  yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul(blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skisofrenia terdapat ketentuan sebagai berikut:

·         Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

1.      Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang dalam kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.

Thought insertion or withdrawal =  isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal)

Thought broadcasting =  isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya.

2.      Delution of control  = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan dari luar.

Delution of influence =  waham tentang dirinya dipengaruhi  oleh sesuatu kekuatan dari luar.

Delution of perception =  pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

Delution of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap kekuatan dari luar.

3.      Halusinasi auditorik:

-          Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus tentang perilaku pasien.

-          Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri

-          Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

4.      Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

·         Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

1.      Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hati selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

2.      Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

3.      Perilaku katatonik.

4.      Gejala-gejala negatif.

·         Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan.

·         Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Pada skisofrenia paranoid,  halusinasi auditorik dan/atau  waham yang harus menonjol. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau halusinasi visual  mungkin ada tetapi jarang menonjol. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak meninjol.

IX.     RENCANA TERAPI

o   Farmakoterapi      : Haloperidol 1,5 mg 3x1

o   Psikoterapi

a)      Terhadap individu (psikoterapi supportif) berupa konseling dan bimbingan, yaitu memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.

b)      Terhadap keluarga, yaitu memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembukan pasien.

X.     FOLLOW UP

Menilai keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.