BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

I. PENDAHULUAN

Benign prostatic hyperplasia (BPH), atau yang biasa juga disebut benign prostatic hypertrophy,  adalah  suatu  neoplasma jinak (hiperplasia) yang mengenai kelenjar prostat. Prostat adalah suatu organ yang terdiri dari komponen kelenjar, stroma dan muskuler. ⁽¹⁾

Penyakit ini ditandai dengan pembesaran yang progresif dari kelenjar prostat yang berakibat pada obstruksi pengeluaran kandung kemih dan peningkatan kesulitan berkemih. ⁽²⁾

Pertumbuhan prostat yang sangat tergantung pada hormon testosteron ini berlangsung di dalam jaringan yang berbeda-beda, dan menimbulkan dampak pada pria secara beragam. Sebagai akibat dari perbedaan ini, pengobatan yang diberikan pun berbeda untuk tiap kasus. Tidak ada penyembuhan untuk BPH dan sekali kelenjar prostat bertumbuh, maka sering berlanjut terus-menerus, kecuali terapi medikasi di berikan. ^(3,4)

II. INSIDEN

Sulit untuk menentukan insidens dan prevalensi BPH karena dari berbagai penelitian digunakan kriteria yang berbeda untuk menjelaskan kondisi penyakit. Berdasarkan data National Institutes of Health (NIH), BPH terjadi pada lebih dari 50% pria berumur lebih dari 60 tahun dan sebanyak 90% pada pria berumur 70 tahun. ⁽⁴⁾

III. EPIDEMIOLOGI

            Faktor resiko perkembangan BPH masih belum diketahui secara jelas. Beberapa studi menjelaskan adanya hubungan dengan faktor predisposisi genetik, dan yang lainnya mengatakan adanya kaitan dengan  perbedaan ras. Hampir 50% pria berumur kurang dari 60 tahun yang menjalani operasi untuk BPH memeiliki bentuk penyakit yang diwariskan. Bentuk ini merupakan bentuk autosomal dominant, dan keturunan pertama dari pasien BPH membawa resiko relatif yang meningkat hampir 4 kali lipat. ⁽⁵⁾

IV. ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya BPH, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging. Secara histopatologis, BPH ditandai dengan peningkatan jumlah sel epitel dan sel stroma di area periuretra dari prostat. Berdasarkan pengamatan dari pembentukan formasi glandula epitel baru, yang dimana secara normal hanya terdapat pada janin dan mencetuskan konsep embryonic reawakening dari sel stroma potensial. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH, baik secara tunggal atau kombinasi, yaitu: (1) teori dihidrotestosteron, (2) adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostate, (4) berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) teori stem sel.

^(3,6)

Teori dihidrotestosteron

            Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

 

Gambar 1. Perubahan testosteron menjadi dihidrotestosteron oleh enzim 5α-reduktase

(Dikutip dari kepustakaan 3)

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5α-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. ^(3,5,6,7)

Ketidaseimbangan antara estrogen-testosteron

            Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangakn kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen didalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel prostat dangan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. ^(3,6)

Interaksi stroma-epitel

            Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) teetentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin atau autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyababkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. ^(3,6)

Berkurangnya kematian sel prostat

            Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosisoleh sel-sel disekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.

            Pada jaringan normal, terdapat kesimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkar sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

            Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti faktor-faktor yang menghambat proses apoptosis. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGFß berperan dalam proses apoptosis. ^(3,6)

Teori sel stem

            Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalmi apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel. ^(3,6)

V. ANATOMI

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior buli-buli di depan rektum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram. Kelenjar prostat, merupakan suatu kelenjar yang terdiri dari 30 – 50 kelenjar, yang terbagi atas lima lobus, yaitu lobus posterior, medius, anterior dan dua lobus lateral, tetapi selama perkembangan selanjutnya ketiga lobus posterior bersatu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang tidak tampak karena terlalu kecil dan lobus-lobus lain tampak homogen berwarna keabu-abuan, dengan kista kecil-kecil berisi cairan seperti susu. Kista-kista ini ialah kelenjar-kelenjar postat.

Di sebelah anterior dibatasi oleh retropubic space (space of Retzius), disebelah posterior dipisahkan dengan ampula rekti oleh fascia Denonvilliers. Basis dari prostat berlanjut dengan leher bui-buli, dan apex prostat melekat pada permukaan diafragma urogenital. Di sebelah lateral prostat berbatasan dengan muskulus levator ani. Vaskularisasi dari prostat di percabangkan oleh arteri iliaca inerna (a. vesika inferior dan a. rektal medial). Inervasinya berasal dari plexus pelvis. ⁽⁷⁾

Gambar 2. Anatomi Prostat

(Dikutip dari kepustakaan 8)

McNeal telah membagi prostat menjadi 3 zona. Zona perifer mengisi 70% volume prostat dewasa, zona sentral 25% dan zona transisi 5%. Sebagian besar BPH terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. ⁽⁵⁾

 

Gambar 3. Anatomi Ginjal

(Dikutip dari kepustakaan 5)

VI. PATOFISIOLOGI

            Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikel. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinar tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.

            Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkn aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

Hiperplasia prostat

↓

Penyempitan lumen uretra posterior

↓

Tekanan intravesikal meningkat

 

           

Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher buli-buli. Otot polos itu dipersarafi oleh serabut ssimpatis yang berasal dari nervus pudendus.

            Pada BPH terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Kalau pada orang normal rasio stroma dibanding dengan epitel adalah 2:1, pada BPH, rasionya meningkat menjadi 4:1. Hal ini menyebabkan pada BPH terjadi peningkatan tonus otot polos prostat dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat yang menyebabkan obstruksi komponen statik sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik sebagai penyebab obstruksi prostat. ^(2,3,7)

VII. DIAGNOSIS

GAMBARAN KLINIS

            Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih.

1.      Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif.

Obstruksi                                                                     Iritasi            

Hesitansi                                                                     Frekuensi

Pancaran miksi lemah                                                  Nokturi

Intermitensi                                                                 Urgensi

Miksi tidak puas                                                          Disuri

Menetes setelah miksi

^(2,3,7,9)

      Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli/organisasi urologi membuat sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. sistem skoring yang duanjurkan oleh WHO adalah Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score).

      sistem skoring I-PSS terdiri dari tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0-5, sedangkan keluhan menyangkut kualitas hidup diberi nilai 1-7.

      Dari skor I-PSS dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (1) ringan: skor 0-7, (2) sedang: skor 8-19, dan (3) berat: skor 20-35.

SKOR INTERNASIONAL GEJALA PROSTAT (I-PSS)
Untuk pertanyaan 1-6, jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut:
0=Tidak pernah	3=Kurang lebih separuh dari kejaidan
1=Kurang dari sekali dari 5 kejadian	4=Lebih dari separuh dari kejadian
2=Kurang dari separuh kejadian	5=Hampir selalu
Dalam satu bulan terakhir ini berapa seringkah anda:
1. Merasakan masih terdapat sisa urine sehabis kencing?
2. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja kencing?
3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali?
4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing?
5. Merasakan pancaran urine yang lemah?
6. Harus mengejan dalam memulai kencing?
Untuk pertanyaan no. 7, jawablah dengan skor seperti dibawah ini:
0=Tidak pernah	3=Tiga kali
1=Satu kali	4=Empat kali
2=Dua kali	5=Lima kali
7. Dalam satu bula terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk kencing?
	TOTAL SKOR (S) = …...
Pertanyaan no. 8 adalah mengenai kulalitas hidup sehubungan dengan gejala diatas; jawablah dengan:
1.Sangat senang	5.Sangat tidak puas
2.Senang	6.Tidak bahagia
3.Puas	7.Buruk sekali
4.Campuran antara puas dantidak puas
8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup?
Kesimpulan: S……, L ……, Q ……, R ……, V ……
(S:Skor I=PSS, L:Kualitas hidup, Q:pancaran urine dalam ml/detik, R:sisa urine, V:volume prostat)

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.

Timbulnya dekompensasi buli-buli biasanya di dahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain: (1) volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), dan minum air dalam jumlah berlebihan, (2) massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut, dan (3) setelah mengkonsumsi obat-obatn yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli, antara lain: golongan antikolinergik atau adrenergik alfa. ^(2,3,7)

2.      Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit BPH pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

3.      Gejala di luar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.

Pada pemeriksaan fisis mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien yaitu merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. Pada colok dubur diperhatikan: (1) tonus sfingter ani/refleks bulbo-kevernosusuntuk menyingkirkan adanya kelainan buli-buli neurogenik, (2) mukosa rektum, (3) keadaan prostat, antara lain: kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat, simetri antar lobus dan batas prostat.

Colok dubur pada pembesaran prostat benigna menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul; sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin di antara lobus prostat tidak simetri. ^(2,3,7)

GAMBARAN RADIOLOGI

a. Konvensional

Gambaran radiologi pada IVP/IVU pada BPH adalah adanya indentasi buli-buli (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) dan ureter di sebelah distal berbentuk seperti mata kail atau fish hooked appearance (Gambar 4). ⁽³⁾

Selain IVP/IVU, pencitraan konvensional yang lain adalah sistouretrogram, yaitu suatu tipe urogram yang memberikan gambaran radiologi pada buli-buli dan uretra. Gambaran radiologi pada sistouretrogram retr ograde posisi frontal (Gambar 5) dan posisi oblique (Gambar 6) ditunjukkan dengan adanya stenosis (penyempitan) uretra yang disebabkan oleh adanya tekanan dari benign prostatic hyperplasia (middle lobe hyperplasia). ⁽¹⁵⁾

 

	Gambar 4. Gambaran fish hook ureter pada IVP/IVU (Dikutip dari kepustakaan 10)

 

USG

Pemeriksaan USG dapat memberikan gambaran kelenjar prostat pada pria dan jaringan disekitarnya. Gambaran USG normal ditunjukkan pada gambar 7. Pemeriksaan USG prostat dilakukan dengan 2 cara, yaitu transabdominal ultrasound (TAUS) dan transrectal ultrasound (TRUS).

TAUS dilakukan dengan melekatkan transducer di permukaan abdomen  di atas buli-buli dan prostat. TAUS dapat memperlihatkan adanya pembesaran intravesika akibat pembesaran lobus medial prostat. (Gambar 8 & 9)

TRUS dilakukan dengan memasukkan transducer kedalam rectum pasien. transducer tersebut mengirim dan menerima gelombang suara melalui dinding rectum sampai ke prostat yang terletak tepat di depan rectum. TRUS setelah berkemih dapat menggambarkan: 1) besar volume residul urine (303 cc) (lebih dari 40 cc adalah abnormal), 2) pembesaran prostat yang terutama melibatkan zona transisional, 3) pembesaran intravesika yang melibatkan lobus median, 4) kista kecil pada inner gland, 5) zona perifer yang terdesak oleh pembesaran zona transisional. ^{(3, 16,17)}

	Gambar 7. Gamabaran USG dengan buli-buli dan prostat yang normal (Dikutip dari kepustakaan 16)				Gambar 8. Transabdominal ultrasound (TAUS) pada pot. longitudinal dengan gambaran BPH (Dikutip dari kepustakaan 17)

 

	Gambar 9. Transabdominal ultrasound (TAUS) pada pot. transversa dengan gambaran BPH (Dikutip dari kepustakaan 17)		Gambar 10. Transrectal ultrasound (TRUS) dengan gambaran BPH (Dikutip dari kepustakaan 17)

 

		Gambar 11. Transrectal ultrasound (TRUS) dengan gambaran BPH (Dikutip dari kepustakaan 17)

 

CT SCAN

CT SCAN digunakan dalam staging dan follow up dari tumor traktus urogenital. Pada gambar 12 (pot. axial) dan gambar 13 (pot. coronal) tampak pambesaran dari prostat yang mengakibatkan penekanan pada buli-buli. ^{(10, 18)}

MRI

            MRI merupakan pemeriksaan medis noninvasif yang dapat membantu diagnosis dan perawatan. MRI memberikan detail dari anatomi lokal yang lebih baik dan oleh karena itu lebih baik pula dalam menentukan local staging. ^{(16, 18)}

 

		Gambar 16. Benign prostatic hypertrophy. coronal view. MR images show the central portion of the prostate gland protruding into the bladder base (arrow). In this case, the gland is predominantly low signal intensity, a finding that indicates it contains a larger amount of stromal rather than glandular hyperplasia. (Dikutip dari kepustakaan 19)

 

PATOLOGI ANATOMI

Perubahan paling awal pada BPH adalah di kelenjar periuretra sekitar verumontanum.

1. Perubahan hiperplasia pada stroma berupa nodul fibromuskuler, nodul asinar atau nodul campuran fibroadenomatosa.
2. Hiperplasia glandular terjadi berupa nodul asinar atau campuran dengan hiperplasia stroma. Kelenjar-kelenjar biasanya besar dan terdiri atas tall columnar cells. Inti sel-sel kelenjar tidak menunjukkan proses keganasan.

BPH adalah perbesaran kronis dari prostat pada usia lanjut yang berkorelasi dengan pertambahan umur. Perubahan yang terjadi berjalan lambat dan perbesaran ini bersifat lunak dan tidak memberikan gangguan yang berarti. Tetapi, dalam banyak hal dengan berbagai faktor pembesaran ini menekan uretra sedemikian rupa sehingga dapat terjadi sumbatan partial ataupun komplit.

Penurunan kadar serum testosteron, dan kadar estrogen meningkat. Juga terdapat teori bahwa rasio estrogen/androgen yang lebih tinggi akan merangsang hyperplasia jaringan prostat. Proses patologis lainnya adalah penimbunan jaringan kolagen dan elastin di antara otot polos yang berakibat melemahnya kontraksi otot. Hal ini mengakibatkan terjadinya hipersensitivitas pasca fungsional, ketidakseimbangan neurotransmiter, dan penurunan input sensorik, sehingga otot detrusor tidak stabil. ⁽¹¹⁾

					Gambar 18. Gambaran PA BPH makroskopis (Dikutip dari kepustakaan 11)
		Gambar 17. Gambaran PA BPH mikroskopis (Dikutip dari kepustakaan 11)

 

VIII. DIAGNOSIS BANDING

KARSINOMA PROSTAT

            Karsinoma prostat dapat dibedakan dengan BPH berdasarkan gambaran patologisnya dan screening untuk karsinoma prostat. Screening karsinoma prostat dilakukan dengan pemeriksaan Prostat Spesific Antigen (PSA) dan Rectal Touche (RT).

Pada pemeriksaan IVU ditemukan gambaran filling defect dengan tepi yang ireguler (Gambar 19) dan terbentuknya kurvatura pada buli-buli akibat penekanan dari massa (Gambar 20). ⁽¹⁵⁾

            Pada pemeriksaan USG diketahui adanya area hipo-ekoik (60%) yang merupakan salah satu tanda adanya kanker prostat dan sekaligus mengetahui kemungkinan adanya ekstensi tumor ke ekstrakapsuler (Gambar 21 & 22). Selain itu dengan bimbingan USG dapat diambil contoh jaringan pada area yang dicurigai keanasan melalui biopsi aspirasi dengan jarum halus (BAJAH). ⁽³⁾

IVU

	Gambar 19. Gambaran Ca Prostat pada sistouretrogram retrograd pot. oblique (Dikutip dari kepustakaan 15)			Gambar 20. Gambaran Ca Prostat pada IVU pot. frontal (Dikutip dari kepustakaan 15)

 

TRUS

	Gambar 21. Transrectal ultrasound (TRUS) dengan gambaran Ca Prostat (Dikutip dari kepustakaan 17)		Gambar 22. Transrectal ultrasound (TRUS) dengan gambaran Ca Prostat (Dikutip dari kepustakaan 17)

 

Note: Sonography of the prostate using TRUS (Transrectal ultrasound) was done in this elderly male patient with hard nodule palpable on DRE (digital rectal examination) of the prostate. The hard nodule was felt in the left half of the prostate. PSA study showed very high values (> 1000 ng/ml) (normal < 4 ng/ml). Ultrasound images (TRUS) reveal a hypoechoic lesion involving much of the left peripheral zone. Color and Power Doppler images (TRUS) reveal marked vascularity in the region of the nodule (left peripheral zone). These ultrasound image findings are typical of carcinoma of prostate.

KARSINOMA BULI-BULI

            Karsinoma buli-buli dapat dibedakan dengan BPH berdasarkan gejala klinis dan gambaran patologisnya. Gejala klinis yang khas pada karsinoma buli-buli adalah gross hematuria tanpa rasa nyeri (>80%). Gejala ini bisa atau tanpa disertai gejala iritatif seperti frekuensi, urgensi, dan disuria. ⁽²⁰⁾

Cara pemeriksaan radilogik untuk diagnosis adalah: tiap pasien dengan hematuria di sarankan pemeriksaan sistoskopi. Sebelum sistoskopi , urin yang baru dikeluarkan diperiksa secara sitologik untuk melihat sel tumor. Kemudian dilakukan pemeriksaan IVU. Pemeriksaan IVU dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dengan permukaan yang ireguler dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau hidtronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk menetukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. ⁽²⁰⁾

		Gambar 23. Gambaran Ca buli-buli pada IVU di tunjukkan dengan adanya filling defect dengan permukaan yan ireguler. Klinis: Pria 71 tahun dengan hemturia tanpa sakit. (Dikutip dari kepustakaan 20)

 

IX. PENGOBATAN

Tidak semua pasien BPH perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat dan konsultasi saja. Namun di antara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medika mentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.

Tujuan terapi pada pasien BPH adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi, dan (6) mengurangi progesifitas penyakit. Hal ini dapat dicapaidengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif. ⁽³⁾

Watchfull waiting

            Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi atau coklat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yangmengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedas dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.

            Secara periodik pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urine, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan untuk memilih terapi lain. ^(3,7,12)

Medikamentosa

            Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (1) mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik alfa (adrenergik alfa bloker) dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar hormon terstosteron/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5α-reduktase. Selain kedua cara di atas, sekarang banyak dipakai terapi menggunakan fitofarmaka yang mekanisme kerjanya masih belum jelas.

1. Penghambat reseptor adrenergik-α

Prostat terdiri atas otot polos yang di kontrol oleh α-adrenoreseptor, dan blokade dari reseptor ini dapat mengurangi keluhan oleh penghambat adrenergik-α₁. ditemukannya obat penghambat adrenergik-α₁ dapat mengurangi penyulit sistemik yang ditimbulkan oleh obat generasi seblumnya seperti fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat penghambat adrenergik-α₁ adalah: prazosin yang diberikan dua kali sehari, terazosin, afluzosin, doksazosin yang diberikan sekali sehari. Obat-obatan golongan ini dilaporkan dapat memperbaiki keluhan miksi dan laju pancuran urine. ^(3,12)

2. Penghambat  5α-reduktase

Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron yang dikatalis oleh enzim 5α-reduktase di dalam sel-sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun.

Dilaporkan bahwa pemberian obat ini (finasteride) 5 mg sehari yang diberikan sekali setelah enam bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%; hal ini memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi.

3. Fitofarmaka

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai : anti-estrogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (shbg), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostalglandin, efek antiinflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lagi. ^(3,7,12)

Pembedahan

            Penyelesaian masalah pasien BPH jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya mambutuhkan jangka waktu yang sangat lama untuk melihat hasil terapinya.

            Desobstruksi kelenjar prostat akan menyembuhkan gejala obstruksi dan miksi yang tidak lampias. Hal ini dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka, reseksi prostat transuretra (TURP), atau insisi prostat transuretra (TUIP).

Indikasi operasi BPH : (1) Retensio urine, (2) BPH dgn penulit : ISK, batu , hernia, hidronefrosis, uremia, hematuria berulang, (3) Residual urine > 100  cc, (4) Flow metri : pola obstruktif ( < 10 cc/ det, kurva datar/multifasik, waktu miksi memanjang), (5) Sindroma prostatism yg progresif, mengganggu & iritatif, dan (6) Terapi medikamentosa tidak berhasil. ^(1,3)

Tindakan invasif minimal   

            Selain tindakan invasif seperti yang telah disebutkan diatas, saat ini sedang dikembangkan tindakan invasif minimal yang terutama ditujukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan invasif minimal            itu diantaranya adalah: (1) thermoterapi, (2) TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostat), (3) pemasangan stent (prostacath), (4) HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), (5) dilatasi dengan balon (transurethral balloon dilatation). ^(3,7)

Gambar 24. Algoritma penanganan pasien BPH (Dikutip dari kepustakaan 13)

X. PROGNOSA

Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita. ⁽⁴⁾

DAFTAR PUSTAKA

1. JEF, GWK. Buku Saku Urologi. 2003. p. 59-66.
2. Macfarlane, M.T. Urology. 4^th Edition. Kentucky: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 116-122
3. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto; 2007. p. 69–85
4. NN. Benign Prostatic Hyperplasia. Available from: www.urologychannel.com.
5. McAninch, J.; Tanagho E. Smith's General Urology. 16^th Edition. San Fransisco: McGraw-Hill/Appleton & Lange; 2007.
6. Roehrborn, C.; McConnell, J. Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History of Benign Prostatic Hyperplasia. In: Campbell's Urology. 8^th edition. Philadelphia: Elsevier; 2002.
7. Reynard, J.; Brewster, S.; Biers, S. Oxford Handbook of Urology. 1^st Edition. Oxford: Oxford University Press; 2006. p. 70-111
8. Gerber, G. Benign Prostatic Hyperplasia. Available from: www.medicinet.com.
9. Dawson C., Whitfield H. Bladder outflow obstruction. In: ABC of Urology. UK: British Medical Journal. p. 26-33
10. Gaillard, F. Benign prostatic hypertrophy. Available from: www.radiopaedia.org. Updated May 2, 2008.
11. NN. Hiperplasia prostat. Available from: www.pathologyanatomy1.blogspot.com. Updated Mei 22, 2009.
12. Zeman, Peter A.; Siroky, Mike B.; Babayan, Richard K. Lower Urinary Tract Symptoms. In: Siroky, MB, Oates RD, Babayan RK, editors. Handbook of Urology: Diagnosis and Therapy. 3^rd edition. Boston: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 99–119
13. Resnick, M. Benign Prostatic Hyperplasia. In: Resnick M., Elder J., Spirnak J., editors. Critical Decision in Urology. London: BC Decker; 2004. p. 190-191
14. Brant, William E. Genital Tract: Radiographic Imaging and MR. In: Brant, William E.; Helms, Clyde A., editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 3^rd Edition. Virginia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 911-920
15. NN. Prostat screening. Available from: www.phototakeusa.com.
16. Radiological Society of North America, Inc. Available from: www.radiologyinfo.com. Updated June 20, 2009
17.  Antony, J. Prostate, A free gallery of high-resolution, ultrasound, color doppler and 3D images. Available from: www.ultrasound-images.com. Updated September 18, 2009
18. Howlett, D.; Ayers, B. The Hands-on Guide to Imaging. UK: Blackwell Publishing; 2004. p. 189-192
19. Radiological Society of North America, Inc. Available from: Inflammatory and Nonneoplastic Bladder Masses: Radiologic-Pathologic Correlatio. www.radiographics.rsna.org. Updated November 2006
20. Bernie, J.; Schmidt, J. Bladder Cancer. In: Nachtsheim, D., editor. Urological Oncology. Texas: Landes Bioscience; 2005. p. 53-65