IKTERUS OBSTRUKTIF

I.       PENDAHULUAN

Ikterus pada umumnya adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh. Keadaan ini merupakan tanda penting penyakit hati atau kelainan fungsi hati, saluran empedu dan penyakit darah. Bila kadar bilirubin darah meningkat melebihi 2mg% maka ikterus akan terlihat. Ia dapat terjadi pada peningkatan bilirubin indirect (unconjugated) ataupun direct(conjugated). Ikterus secara lokasi masalahnya terbagi kepada tiga yaitu ikterus prahepatik, pasca hepatik (obstruktif) dan ikterus hepatoselular.¹

II.     ETIOLOGI

Pada ikterus obstruktif, terjadi hambatan pada aliran empedu sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan bilirubin terkonjugasi. Selain itu, asam empedu dan kolesterol turut meningkat akibat penyumbatan ini.

Kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan penyumbatan ini pula adalah, antara lain keadaan yang paling sering adalah atresia biliaris yaitu kegagalan pembentukan duktus biliaris sehingga pengaliran bilirubin keluar ke usus terganggu. Kegagalan pembentukan saat pertumbuhan dalam janin ini pula merupakan pengaruh dari pelbagai faktor antaranya adalah kecemasan ibu hamil yang berlebihan serta penggunaan obat-obatan tertentu saat kehamilan. Kondisi lain yang dapat menyebabkan ikterus obstruktif adalah kista koledokal (Choledochal Cyst) dan perforasi spontan dari duktus biliaris ekstrahepatik.³

III.  INSIDEN & EPIDEMIOLOGI

Secara epidemiologi, ikterus terjadi pada 1/2500 kelahiran hidup, dan daripada jumlah tersebut, sebanyak 68% adalah intrahepatik dan 32% adalah ektrahepatik. Dan dari sejumlah kasus ektrahepatik pula, sebanyak 72-86% adalah kasus hepatitis neonatal, atresia biliaris dan defisiensi αl-antitripsin (gangguan metabolisme).³

IV.  PATOGENESIS

Fisiologi Pembentukan Bilirubin

Secara fisiologi, sel-sel darah merah yang sudah tua (120 hari) akan dihancurkan, dan ditukarkan menjadi heme. Selain dari sel-sel darah merah, heme juga berasal dari degradasi jaringan yang memiliki protein heme serta pemusnahan prematur dari sel-sel darah merah

Heme ini selanjutnya akan dioksidasi oleh heme oksigenase menjadi Biliverdin. Biliverdin reduktase pula akan menurunkan biliverdin menjadi kompleks, bilirubin‑albumin yang dapat memasuki pembuluh darah dan masuk ke hepar. Albumin bertindak sebagai transportasi membawa biliverdin ke hepar untuk proses selanjutnya.

Di hepar, bilirubin ini akan diikat oleh asam glukoronat yang berasal dari asam uridin difosfoglukoronat dengan bantuan enzim glukoronil transferase. Molekul yang terhasil ini merupakan molekul yang larut dalam air, dan ia disebut bilirubin terkonjugasi.

Sifatnya yang larut dalam air ini membolehkan ia ditampung ke kantong empedu yang kemudiannya dikeluarkan ke dalam saluran pencernaan. Di usus, bilirubin terkonjugasi ini akan didegradasi oleh bakteri usus menjadi urobilinogen. Molekul inilah yang memberikan warna kepada feses. Sebagian urobilinogen ini pula akan diserap ke pembuluh darah, selanjutnya dieksresikan lewat air kemih.¹

Ikterus Obstruktif

Pada ikterus obstruktif, proses yang telah dijelaskan di atas terganggu dimana terdapat bendungan/sekatan di saluran empedu. Bendungan ini menyebabkan bilirubin terkonjugasi yang larut dalam air tidak dapat keluar, sebaliknya ia mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan memasuki peredaran darah. Dari pembuluh darah, bilirubin akan diekskresikan oleh ginjal sehingga kadar bilirubin dalam urin akan meningkat. Sebaliknya, disebabkan berkurangnya kuantitas bilirubin yang lolos ke usus, maka tinja akan berwarna dempul akibat tiada / berkurangnya stercobilin. Akibat dari penimbunan ini juga, kulit dan sklera akan berwarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal.¹

Dari aspek lokasinya, ikterus obstruktif dapat dibagi menjadi dua yaitu intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus koledokus; serta ekstrahepatik bila penyumbatan terjadi di dalam duktus koledokus.¹

V.     MANIFESTASI KLINIS

Ikterus dapat timbul dan disadari pada bayi baru lahir, tetapi lebih sering didapatkan menjelang minggu ke 2-3 kelahiran. Urin berwarna kuning, manakala tinjanya berwarna kuning pucat, abu-abu atau cholic. Hepatomegali juga sering didapatkan, dan pada palpasi didapatkan konsistensi yang agak keras. Splenomegali pula akan timbul agak lambat.

Pada pemeriksaan akan didapatkan peningkatan kadar bilirubin II (bilirubin terkonjugasi) meningkat sebanyak 20% dari kadar normal. Juga didapatkan peningkatan kadar asam empedu (>10mmo1/1).

Pada kondisi yang lebih lanjut, bisa terjadi malnutrisi & retardasi pertumbuhan, heptomegali, defisiensi vitamin larut lemak, kelainan kulit, rabun senja, kelainan tulang, & neuromuskuler, anemia serta kelainan hati progresif (sirosis bilier).

VI.  DIAGNOSIS

Pasien yang datang dengan ikterus harus difikirkan kemungkinan ikterus medis atau ikterus obstruktif. Untuk menyingkirkan kemungkinan ikterus medis seperti hemolitik, enzimatik, metabolik dan infeksi, perlu disingkirkan tanda-tanda atau riwayat infeksi serta perdarahan pada bayi tersebut. Anamnesis yang baik dan benar akan mendapatkan informasi yang memadai untuk tujuan tersebut.

Pada ikterus yang memanjang lebih 2 minggu dengan tinja yang akolis/pucat, perlu difikirkan dua kemungkinan yaitu hepatitis atau atresia biliaris.

Pada anamnesis perlu ditanyakan apakah ada gejala ikterus yang memanjang pada saudara kandung yang lain dan bagaimana perjalanan penyakitnya. Hepatitis dapat terjadi pada penderita bersaudara. Apakah ibu menderita infeksi virus seperti hepatitis, herpesn,rubela atau infeksi lain.

Di pemeriksaan fisis, hepatomegali pada hepatitis akan terasa rata dan lunak manakala pada atresia biliaris akan didapatkan tumpul dan lebih keras. Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan laboratoirum seperti pemeriksaan urin, pemeriksaan tinja, radiologis, uji aspirasi duodenum dan pemeriksaan serum.

VII.    DIAGNOSA BANDING

a.          Ikterus Neonatorum

b.         Ikterus akibat pemberian ASI

c.          Ikterus akibat perdarahan tersembunyi (mis : eritroblastosis foetalis, sepsis, rubela, toksoplasmosis kongenital dll.)

VIII.    PENATALAKSANAAN

Tujuan umum penatalaksanaan pada ikterus adalah untuk mencegah kadar bilirubin indirek dalam darah mencapai kadar yang memungkinkan terjadinya neurotoksikositas.

Antara tindakan yang dapat dilakukan adalah dengan mempercepat konjugasi melalui :

§  Luminasi ruangan : untuk ikterus ringan.

§  Fototerapi : Maksimal 100 jam dengan mata tertutup, dibalik dan dibuah posisinya setiap jam. Kebutuhan cairan ditambah 10% kebutuhan normal selama menjalani fototerapi.²

§  Luminal 5-10mg/kgBB, 3-5 hari bagi mempercepat konjugasi.²

§  Albumin atau plasma 10 cc/kgBB sebagai pelancar transportasi dan konjugasi subsabstrat²

§  Intake sedini mungkin.³

Meskipun demikian, pada kasus ikterus obstruktif, penanganannya adalah sesuai kausal, apakah yang menyebabkan obstruksi tersebut. Misalnya pada atresia biliaris dilakukan operasi, dan manajemen diet rendah lemak serta penambahan kalsium, fosfat atau seng pada ikterus obstruktif akibat kolestasis. Malah jika telah terjadi disfungsi hati, perlu dilakukan transplantasi hati.³

IX.    PROGNOSIS

Ikterus obstruktif adalah kondisi yang bisa disebabkan oleh berbagai penyakit. Maka prognosisnya juga tergantung dari berat ringannya penyakit tersebut: Pada umumnya ikterus obstruktif dapat diatasi dengan baik jika dapat didiagnosis pada tahap awal. Misalnya pada atresia biliaris, operasi harus dilakukan sebelum usia 8 minggu dengan operasi Kasai. Melewati usia tersebut, akan dapat terjadi komplikasi yang lebih berat berupa sirosis hati, malnutrisi dan retardasi mental.³

X.       PENCEGAHAN

Ikterus obstruktif dapat dicegah dari peringkat kehamilan. Ibu-ibu hamil harus lebih berhati-hati dalam pemilihan obat-obatan yang dikonsumsi. la akan berpengaruh terhadap pertumbuhan janin. Selain itu, ibu hamil juga perlu menghindari rasa cemas yang berlebihan karena akan merangsang refleks vagal, yang turut mengganggu perkembangan dari saluran empedu janin.³

DAFTAR PUSTAKA

1.      Rusepno Hassan, dkk. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI Jilid 2. Infomedika, Jakarta.

2.      Anonim. 2008. Protap Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Wahidin Sudirohusodo; Makassar.

3.      Waldo E. Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume 1 & 2. Penerbit Buku Kedokteran; Jakarta.