Contoh kasus mata

LAPORAN KASUS

ODS Katarak Kongenital

I.                   Identitas Pasien

Nama                           : By. A

Umur                           : 8 bulan

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         : Kristen

Suku/Bangsa               : Tana Toraja/Indonesia

No Register                 : 457756

RS                               : RSWS

Tgl Pemeriksaan          : 17 Pebruari 2011

II.               

Anamnesis

Keluhan Utama           :

Bintik putih pada kedua bola mata

Anamnesis Terpimpin (Alloanamnesis):

Disadari oleh orang tuanya sejak pasien berumur 1,5 bulan. Setelah itu pasien dibawa ke dokter spesialis anak dan didiagnosa dengan katarak. Air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), mata merah (-). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-), riwayat ibu kontrol teratur selama masa kehamilan dibidan(+), riwayat ibu minum obat-obatan selama masa kehamilan (+) obat penambah darah, riwayat ibu mengkonsumsi jamu selama masa kehamilan (-), riwayat bayi lahir cukup bulan di dukun dengan BB tidak diketahui, riwayat memelihara binatang seperti kucing, anjing (-).

III.             Pemeriksaan Oftalmologi

a.      Inspeksi

Inspeksi	OD	OS
Palpebra	Edema (-)	Edema (-)
Silia	Normal	Normal
Apparatus Lakrimalis	Lakrimasi (-)	Lakrimasi (-)
Konjungtiva	Hiperemis (-)	Hiperemis (-)
Kornea	Jernih	Jernih
Bilik mata depan	Kesan Normal	Kesan Normal
Iris	Coklat, kripte (+)	Coklat, Kripte (+)
Pupil	Bulat, sentral, RC (+)	Bulat, sentral, RC (+)
Lensa	Keruh	Keruh
Gerakan Bola mata	Sulit di evaluasi, Nistagmus (-)	Sulit di evaluasi, Nistagmus (-)

b.      Palpasi

Pemeriksaan	OD	OS
Tensi okuler	Tn	Tn
Nyeri tekan	(-)	(-)
Massa tumor	(-)	(-)
Glandula pre-aurikuler	Tidak ada pembesaran	Tidak ada pembesaran

c.       Visus

VOS : following target (-)

VOD : following target (-)

d.      Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaan

e.       Campus visual

Tidak  dilakukan pemeriksaan

f.       Color sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

g.      Light sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

h.      Penyinaran oblik

Pemeriksaan	OD	OS
Konjungtiva	Hiperemis (-)	Hiperemis (-)
Kornea	Jernih	Jernih
Bilik mata depan	Kesan normal	Kesan normal
Iris	Coklat, kripte (+)	Coklat, kripte (+)
Pupil	Bulat, sentral, RC (+)	Bulat, sentral, RC (+)
Lensa	Keruh	Keruh

i.        Diafanoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan

j.        Funduskopi

FOD    : refleks fundus (-) terhalang kekeruhan lensa.

FOS     : refleks fundus (-) terhalang kekeruhan lensa.

k.      Slit Lamp

Tidak dilakukan pemeriksaan

IV.             Resume

Seorang bayi umur 8 bulan dibawa ke poliklinik mata RSWS oleh orang tuanya dengan keluhan utama leukokorea pada kedua mata, yang disadari oleh orang tuanya sejak pasien berumur 1,5 bulan. Setelah itu pasien dibawa ke dokter spesialis anak dan didiagnosa dengan katarak. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-), riwayat ibu kontrol teratur selama masa kehamilan dibidan(+), riwayat ibu minum obat-obatan selama masa kehamilan (+) obat penambah darah, riwayat ibu mengkonsumsi jamu selama masa kehamilan (-), riwayat bayi lahir cukup bulan di dukun dengan BB tidak diketahui, riwayat memelihara binatang seperti kucing, anjing (-).

Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan lensa mata kanan dan kiri keruh. Pada pemeriksaan visus, VODS : following target (-). Pemeriksaaan penyinaran oblik lensa ODS keruh. Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan FODS : fundus (-) terhalang kekeruhan lensa.

V.                Diagnosis

ODS katarak kongenital

VI.             Rencana terapi

ODS Ekstraksi lensa + IOL

VII.          Diskusi

Pada anamnesa ditemukan gejala yang berhubungan dengan katarak kongenital yaitu terdapat leukorea pada kedua mata. Pada anak-anak, katarak kongenital disebabkan oleh kelainan yang terjadi di nukleus lensa- nukleus fetal atau nukleus embrional, tergantung pada waktu stimulus kataraktogenik atau di kutub anterior atau posterior lensa apabila kelainannya terletak di kapsul lensa. Karena lensa merupakan salah satu media refrajta maka apabila terdapat kewkeruhan pada lensa tersebut akan mengaburkan penglihatan.

Pada pemeriksaan ortalmologi yaitu pada inspeksi didapatkan OS dan OD lensa keruh. Gerakan bola mata pasien ke segala arah dan tidak terdapat nistagmus. Penyinaran oblik didapatkan lensa keruh. Visus OD dan OS didapatkan following target (-). Funduskopi(-) terhalang kekeruhan lensa. Pemeriksaan slit lamp tidak dilakukan memandang isua pasie yang masih kecil.

Dari anamnesi dan pemeriksaan oftalmologi maka pasien ini didiagnosis dengan ODS katarak kongenital. Pada pasien ini katarak  kongenitalnya bersifat bilateral sehingga diperlukan penanganan segera. Rencana terapi pada pasien ini adalah ekstraksi lensa. Tindakan bedah secara dini dilaporkan menghasilkan penglihatan yang baik untuk katarak unilateral dan bilateral. Kemudian diupayakan koreksi dengan lensa jangka panjang yang harus sering diubah untuk mempertahankan koreksi yang optimal.